медицынский фонд обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - Термин -Энциклопедический Фонд

Вход для зарегистрированных пользователей

Для получения права самостоятельно публиковать энциклопедические и научные статьи,

авторам необходимо отправить заявку произвольной формы с указанием минимальных сведений

о своей квалификации на e-mail: mre@russika.ru

Термин в Энциклопедическом Фонде

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - это составная часть системы государственного социального страхования, обеспечивающая равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации N 326-ФЗ от 29.11.2010 г. Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Принятие в Российской Федерации Закона обязательного медицинского страхования имеет свою предысторию. Страховая медицина существовала еще в царской России, - в виде касс взаимопомощи, действующих на промышленных предприятиях. Имели место и так называемые, больничные кассы, которые создавались по инициативе рабочих, без участия владельцев предприятий. В 1827 г. в Петербурге начало свою работу первое в стране страховое общество, которое предлагало населению страхование от несчастных случаев. С принятием в России Закона обязательного страхования граждан (28.06.1991 г.) стартовал новый этап интенсивного развития всей системы ОМС. Закон обязательного медицинского страхования призван регулировать деятельность всех участников ОМС и проводить в жизнь социальную политику руководства страны. Предусмотренная им программа ОМС разрабатывается Минздравом РФ, проходит процедуру согласования в Министерстве финансов России и Федеральном Фонде обязательного медицинского страхования. Конечным этапом ее разработки является утверждение Правительством РФ. Согласно Закону обязательного медицинского страхования, базовая программа подразумевает первоначальную медицинскую и санитарную помощь населению, и лечение в стационаре. Весь комплекс услуг гражданам оказывается из средств ОМС, и основой для этого служат договора, заключаемые между участниками системы обязательного медицинского страхования. Закон обязательного медицинского страхования предусматривает принцип всеобщности. Это означает, что все население Российской Федерации, вне связи с уровнем дохода, местом постоянного проживания, состоянием здоровья, возрастных и гендерных характеристик обладает равными правами на получение медицинской помощи, входящей в территориальные программы ОМС. Закон обязательного медицинского страхования предписывает осуществлять ОМС только специализированным медицинским страховым учреждениям, обладающим государственной лицензией. Все права и обязанности таких организаций, регламент их финансовой деятельности отражен в Положении о страховых медицинских учреждениях, осуществляющих ОМС. Данное Положение введено в действие Постановлением Правительства РФ N 1018 от 11.10.1993 г. Как отмечается в Законе обязательного медицинского страхования, роль непосредственного страхователя для граждан, не занятых в общественно-полезном труде, выполняет государство. Оно же контролирует сбор средств для этих целей, инспектирует процесс их распределения и использования, гарантирует финансовую устойчивость системы ОМС и выполнение договорных обязательств перед застрахованными гражданами. Принятый в Российской Федерации Закон обязательного медицинского страхования соответствует и международным правовым тенденциям. В большинстве развитых стран вопросы финансирования системы здравоохранения считаются одними из первостепенных. Решение этой задачи недопустимо пускать на самотек. Поэтому принятие Закона обязательного медицинского страхования - это серьезный шаг к отказу от остаточного принципа финансирования сферы здравоохранения и построению финансового задела для вывода ее на качественно более высокий уровень. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.Обязательное медицинское страхование в силу закона распространяется на всех без исключения россиян. Любой гражданин, независимо от уровня доходов, пола или возраста, обладает правом доступа к бесплатным медицинским услугам, предусмотренным программой ОМС.В 2010 г. в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 г. (8 142 медицинские организации).В 2010 году в медицинские организации поступило 515,9 млрд. руб. (в 2009 г.- 491,5 млрд. руб.), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. руб.. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО. Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан. Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают. Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК МАКС-М застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО РОСНО-МС - 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК СОГАЗ - Мед - 12,97 млн. человек (9,2%). Финансирование программы обязательного медицинского страхования производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи. В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи - 477,2 млрд. руб. или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. руб., или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. руб. (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. руб., что на 0,3 млрд. руб. больше, чем в 2009 г. При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась и составила 1,68%. Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В 2009 г. в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. руб., что на 14,5 млрд. руб. (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. руб. (в том числе единого социального налога - 153,1 млрд. руб.), что на 140 млн. руб. меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. руб.. В 2009 г. поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 руб. (без учета районного коэффициента - 2315,6 руб., или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 руб. на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 руб. (без учета районного коэффициента - 2111,1 руб., или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 руб., утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 N913 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г.). В минимальный набор бесплатных страховых услуг входит: -предоставление экстренной медицинской помощи в неотложных случаях, таких как роды, травматические ситуации, острые отравления; - амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями; - роды, аборты, травмы, острые состояния - лечение в стационаре; - медицинская помощь на дому для пациентов, не могущих самостоятельно передвигаться; - оказание комплекса профилактических услуг для инвалидов, беременных женщин, детей, ветеранов, онкологических больных и пациентов с психическими расстройствами; реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда и инсульт. Программа ОМС не включает лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению. Программа обязательного медицинского страхования предусматривает весь комплекс стоматологических услуг для детей и студентов, матерей с детьми до 3-х лет, беременных, ветеранов. Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами. Полис ОМС - это главный медицинский документ застрахованного, который нужно беречь, как зеницу ока. Получение дубликата страхового полиса - дело хлопотное и требующее затрат времени. Фактически, полис обязательного медицинского страхования является доказательством заключения договора ОМС и подтверждением того, что пациент является участником программы. Страховой полис содержит ссылку на номер и дату договора, там же указан и срок его действия. Рабочие и служащие получают полис ОМС в бухгалтерии или отделе кадров своего предприятия; неработающие россияне - в государственной страховой организации. Если у гражданина возникает необходимость в медицинской помощи, - он предъявляет в поликлинике страховой полис и удостоверение личности. Полис действителен только в период действия трудового договор. Увольняясь с предыдущего места работы, гражданин возвращает полис обязательного медицинского страхования в свою бухгалтерию. На новом месте работы человек получает новый полис. Надо иметь в виду, что полис обладает силой лишь на территории России. И в этом заключается один из главных его недостатков. На граждан, выезжающих на длительный срок работать по контракту за пределы родного государства, не распространяются возможности программы обязательного медицинского страхования. Поэтому, в таких случаях необходимо позаботиться о дополнительных видах страхования. 01 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ. Давайте посмотрим, какие именно изменения произошли в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и каковы теперь права граждан.К застрахованным лицам Федеральный закон N 326-ФЗ относит российских граждан, иностранцев (имеющих временную регистрации или вид на жительство), лиц без гражданства и беженцев (в соответствие с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 О беженцах). Права всех вышеуказанных лиц закреплены в ст.16 Федерального закона N 326-ФЗ. Так, застрахованные лица имеют право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории России, однако только в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, - в объеме, установленном территориальной программой ОМС данного субъекта (уточнить это можно, обратившись в местное отделение Фонда обязательного медицинского страхования или свою страховую организацию). Есть право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства. Для этого нужно подать заявление в выбранную страховую организацию. Также застрахованное лицо имеет право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача, для чего нужно подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя лечебного учреждения. Предусмотрено также право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных. Однако вместе с правами есть и обязанности.Так, застрахованные лица должны: - предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; - подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования (если Вы уже застрахованы и имеете полис, то в случае, если Вы не подадите заявление, Вы останетесь в той же страховой организации, что и раньше); - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ ОМС. Исходя из норм ст. 35 и ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ базовая программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис, причем последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь. Таким образом, имея полис, можно получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но только в рамках базовой программы ОМС. Получить помощь в рамках территориальной программы можно только по местному полису. Для получения полиса ОМС нужно обратиться в интересующую страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением. Если такой организации нет, то обращаться нужно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В тот же день застрахованному лицу должен быть выдан полис или, в отдельных случаях, предусмотренных правилами обязательного медицинского страхования, временное свидетельство. Что касается работающих граждан, обязанность оформить полис остается за работодателями до 01 мая 2011 г., а после работники должны будут получать полисы самостоятельно (Пункт 4 ч. 1 ст. 16, ст. 46 Закона). Страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, а после такой регистрации - организацией по выбору одного из родителей. Медицинское страхование в других странах Услуги медицинской страховки в Германии оказывают специальные организации, называемые больничными кассами(Krankenkasse). Первая страховая фирма Германии, предложившая клиентам медицинский страховой полис, появилась ещ